SURAT PERMOHONAN PEMBUATAN SKCK

PEMERINTAH KABUPATEN ……..

GEUCHIK GAMPONG …………………….

KECAMATAN …………..

 

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

N o m o r      :         /             /                /   2017

            Geuchik Gampong ………… Kecamatan ……… Kabupaten ……… Provinsi ……., dengan ini menerangkan bahwa :

            N a m a                                    :  ………………                              

            Nik                                          :  …………………..

            Tempat/Tgl. Lahir                    :  …………………..

            Jenis Kelamin                          :  …………..

            Kebangsaan / Suku                  :  ……………..

            A g a m a                                 :  ……………….

            Pekerjaan                                 :  ………………….

            A l a m a t                                :  ……………………

                                            

            Benar nama yang  tersebut di atas adalah masih terdaftar / tercatat sebagai Penduduk Gampong ………………….. Kecamatan ……… Kabupaten ………., dan menurut pengamatan kami ianya berkelakuan Baik, jujur dan yang bersangkutan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum pasti karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan maupun yang menentang dengan Pancasila atau Organisasi terlarang lainnya.

            Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan mengurus pembuatan SKCK di …………….

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

                                                                                       …………, 07 November 2017

                                                                                    Geuchik Gampong ……………

                                                                                               Kecamatan ……….

……………………………