PEMERINTAH KABUPATEN ..............
KEUCHIK GAMPONG ..........
KECAMATAN ..............
SURAT KETERANGAN DOMISILI
N o m o r : / / 2017
Keuchik Gampong ............ Kecamatan ........... Kabupaten ..........., Provinsi ..........., dengan ini menerangkan :
Nama Lengkap : ..............................
NIK : ..........................
Tempat / Tgl. Lahir : ........................
Jenis Kelamin : ...................
A g a m a : .....................
Status : ........................
A l a m a t : ..........................................
Benar yang nama tersebut diatas adalah penduduk Gampong ............... Kecamatan ..............Kabupaten ............., dan yang bersangkutan masih berdomisili pada alamat tersebut di atas.
Demikianlah Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk dapat di pergunakan seperlunya.
.........................., 16 Oktober 2017
Keuchik Gampong
............................
No comments:
Post a Comment