|
PEMERINTAH KABUPATEN ---------
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI --------
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN IJAZAH
Nomor : / / /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri ……… Kecamatan …… Kabupaten …….., dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
No. Ijazah :
No Induk / NISN :
Kelas :
Alamat :
Benar yang namanya tersebut diatas telah kehilangan Ijazah Asli pada Tanggal …. Bulan September Tahun 2017 di …….Kecamatan …… Kabupaten ……
Demikianlah Surat Keterangan kehilangan Ijazah ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………., 26 Oktober 2017
Kepala Sekolah
…………..
NIP. ………………
No comments:
Post a Comment